2018 年共识^[1] 主要聚焦靶向治疗药物，包括生物制剂 DMARDs（bDMARDs）和靶向合成 DMARDs（tsDMARDs）的临床应用注意事项，共形成 16 条推荐意见（表 1）。

bDMARDs 通过特异性靶向结构，阻断参与 RA 发病的促炎细胞因子或细胞亚群。根据作用靶点可分为：

• 肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）如阿达木单抗（ADA）、赛妥珠单抗（CZP）、依那西普（ETN）、戈利木单抗（GOL）和英夫利昔单抗（IFX）；

• 非 TNFi 生物制剂包括阿巴西普（ABA，靶向 T 细胞共刺激因子）、阿那白滞素（ANA，IL-1 受体拮抗剂）、利妥昔单抗（RTX，抗 CD20）、托珠单抗（TCZ，抗 IL-6 受体）、以及新型 IL-6R 抑制剂。

托法替尼（TOF）作为首个获批的 JAK 抑制剂类 tsDMARD，以及后续上市的巴瑞替尼等，为 RA 治疗提供了新选择。

表 1. APLAR 2018 类风湿关节炎治疗建议（聚焦靶向治疗）

区别于 2018 版治疗推荐，本次指导意见的涵盖范围更广。初版推荐涵盖 4 个总体原则，+5 个子领域（16 项推荐意见），经专家讨论后，终版缩减为 5 个总体原则+4 个子领域（14 项推荐意见），具体如下：

共识修订过程

确诊后应尽早启动治疗，并通过医患共同决策调整方案，以维持身体功能和生活质量，目标为实现持续缓解或低疾病活动度（若缓解不可达成）。

医务人员需确保 RA 患者获得最佳治疗方案。

治疗选择需基于疾病活动度及风险评估，包括预后因素和共病情况。

定期评估疾病活动度对实现治疗目标至关重要。若未达目标，需调整治疗；目标达成后应维持疗效。

风湿科医生应作为 RA 患者的主要医疗提供者。

✦监测（monitoring）

‌1. 疾病活动度标准化评估 ‌

应常规采用已验证且实用的标准化疾病活动度评估方法，以监测疾病活动度并评估患者对治疗的反应。（1A）

2. 治疗前评估与定期监测 ‌

建议在启动治疗前评估疾病活动度及安全性，并在治疗期间定期监测（推荐每 1~3 个月一次）。（1B）

✦传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）的使用 ‌（Use of csDMARDS）

3. 甲氨蝶呤治疗方案 ‌

建议初始剂量为每周 7.5~15.0 mg，需要时快速提升至最大耐受有效剂量。对甲氨蝶呤不耐受者，可考虑其他 csDMARDs 替代方案。（2B）

4. 糖皮质激素桥接治疗 ‌

口服糖皮质激素（如泼尼松 ≤ 7.5 mg/d 或等效剂量）可作为控制活动性类风湿关节炎的桥接治疗，但应尽快减停。（1B）

‌5. 甲氨蝶呤联合治疗策略 ‌

对甲氨蝶呤单药治疗反应不佳且无不良预后因素的患者，可考虑联用其他 csDMARDs（如柳氮磺吡啶和/或羟氯喹）。（2B）

✦靶向治疗的使用（Use of targeted therapies）

6.靶向治疗的适用人群 ‌

对于存在不良预后因素且对 csDMARDs 反应不佳的患者，或对 csDMARDs 不耐受者，推荐使用生物/靶向合成改善病情抗风湿药（b/tsDMARDs）。（1A）

7.治疗失败后的调整策略 ‌

若 b/tsDMARDs 治疗未达缓解或低疾病活动度目标，建议换用作用机制不同的其他 b/tsDMARDs。（1B）

8.联合用药与单药选择 ‌

b/tsDMARDs 与 csDMARDs（尤其是甲氨蝶呤）联用效果最佳。对 csDMARDs 不耐受者，可优先选择 IL-6 通路抑制剂或 tsDMARDs 单药治疗；部分 TNF-α 抑制剂亦获批单药使用，可作为备选方案。（1B）

9.缓解期药物减量 ‌

在达到持续缓解（至少 6~12 个月）且糖皮质激素已成功撤停后，可考虑逐步减量 cs/b/tsDMARDs。（1A）

1‌0.最低有效剂量维持 ‌

cs/b/tsDMARDs 可逐步减量至最低有效维持剂量。（1B）

✦疫苗接种与感染筛查管理（Vaccination and screening for infections）

‌11.治疗期间疫苗接种注意事项 ‌

若在治疗期间需接种疫苗，在疾病活动度允许的情况下，可考虑临时停用甲氨蝶呤，并延迟利妥昔单抗给药至接种后 1~2 周。（2B）

‌12.结核与肝炎筛查 ‌

启动任何 DMARDs 治疗前，建议依据国家指南进行结核、乙型肝炎及丙型肝炎的筛查与管理。对活动性或慢性感染患者应转诊至专科处理。（1A）

‌13.恶性肿瘤与心血管监测 ‌

需定期监测以早期发现恶性肿瘤并评估心血管疾病风险。（2B）

14.妊娠期用药调整 ‌

备孕或妊娠期患者应维持或切换至妊娠兼容的 DMARDs 以控制疾病活动度。（2B）

为深入解读该版指南的核心要点与临床精髓，我们特邀栗占国教授，就类风湿关节炎治疗推荐在中国临床实践中的落地应用与思考进行深入解析。

Q1: 作为 APLAR 2025 指南编写指导委员会的核心组成员，您在共识形成过程中最坚持的一条推荐是什么？该推荐对中国 RA 临床实践有何特殊意义？

栗占国教授

共识中最重要的一条推荐是：在 RA 患者达到持续临床缓解（至少 6～12 个月），且糖皮质激素已成功撤停后，可考虑在密切监测下逐步减量 csDMARDs 或 b/tsDMARDs。

该推荐强调减量必须建立在病情完全缓解的基础上，避免盲目减停药。这不仅符合中国患者对长期用药安全性的关切，也为基层医生提供了清晰的临床路径参考，有助于提高 RA 的整体治疗水平，推动 RA 治疗的规范化与个体化发展。

Q2: 作为 APLAR 2025 指南编写指导委员会的核心组成员，您在共识形成过程中最坚持的一条推荐是什么？该推荐对中国 RA 临床实践有何特殊意义？

栗占国教授

MTX 治疗剂量应个体化。APLAR 2025 建议是针对大多数患者的用药原则，个别患者可用至每周  15 mg 或以上，但是用药安全是前提，应定期复查肝功能、血常规。

Q2: 在 APLAR 2025 指南的多项更新中，您认为哪些内容最值得中国风湿科医生重点关注？如在药物减停策略、疫苗接种推荐等方面

栗占国教授

APLAR 2025 指南的多项更新均具有重要临床意义，每一条建议都基于最新的循证证据和区域实践需求，值得我国风湿科医生学习和应用。其中，以下两点值得重点关注：

第一，应始终坚持「治疗方案个体化」的核心原则。「建议」强调，确诊后应「尽快通过医生指导下的医患共同决策，动态调整治疗方案 」—— 无论是传统合成 DMARDs（csDMARDs）、生物制剂（bDMARDs）还是靶向合成 DMARDs（tsDMARDs），其药物选择、剂量、给药途径以及是否联合用药，都必须根据患者的疾病活动度、预后因素、合并症及经济状况等进行个体化治疗。不应「一刀切」，避免模式化治疗。

第二，APLAR 2025 建议进一步规范了糖皮质激素的桥接使用与及时减停问题，  明确指出：口服糖皮质激素（如泼尼松 ≤ 7.5 mg/天或等效剂量，部分患者可高于此剂量）作为控制活动性类风湿关节炎的短期桥接治疗，以快速缓解症状，但必须强调「短期使用、尽早减停」，一般应在 3 个月内撤药。

总之，APLAR 2025 建议不仅提供了更新的治疗原则和路径，更强化了以患者为中心、安全优先、个体化治疗的理念。